様  式  １
府職員  出前語らい・専門職員派遣 申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　　年　　　月　　　日

　申込団体名                                           代表者名                 

団体名
（ 団 体 の 概 要 ）	

集会・会合等
の名称・趣旨等
	名    称：
趣    旨：

参加者数：	
連
絡
先
	住所		
	電話番号		
	FAX		
	担当者名		
希望テーマ
	
 （担当課：                 ）	
開催希望日時
	 第１希望：   年   月   日（  ）    時   ～    時
 第２希望：   年   月   日（  ）    時   ～    時	
参加予定人数		
会場名		
会場所在地		
会場連絡先	ＴＥＬ：	
テーマの希望理由（特に聞きたい　　　　こと等）

	
※収益的事業として実施される場合や、特定の政治・宗教の表現を目的とする場合は対象となりません。
※要望や苦情だけをお聞きする場ではありませんので、その旨ご理解いただきますようお願いいたします。
※より多くの方に利用いただくため、同一団体への同一テーマについての派遣は、年１回とさせて　いただきます。
※希望日の４週間前までに、この様式を、直接お持ちいただく、郵送又はFAXでお申し込みくださ　い。Ｅメールやホームページの専用申込フォームでもお申し込みいただけます。
※日時についてはご希望に添えない場合もありますので、ご了承願います。