土壌汚染対策法

一定の規模(※1)以上の土地の形質の変更届出書

（様式第6（WORD）（PDF（PDF：105KB））

(※1)3,000平方メートル以上（操業中又は廃止された有害物質使用特定施設に係る工場又は事業場においては900平方メートル以上）

土地の形質の変更に着手する日の30日前まで

正本1部

副本1部+α

＜添付書類＞

1. 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図（土地の形質の変更が行われる範囲を明示した図面であり、掘削部分と盛土部分が区別して表示されていることを要する。）及びその周辺図
2. 当該土地の所有者等を明らかにする書類（登記事項証明書及び公図の写し等、届出日前3箇月以内に発行されたもの）（原本照合可）
3. 土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合にあっては、登記事項証明書（届出日前3箇月以内に発行されたもの。原本照合可）その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面
4. 当該土地の履歴に係る資料（航空写真、過去の住宅地図、過去に自主的に行われた土壌汚染状況調査結果報告書等、可能な範囲で添付）
5. 関係法令及び条項等一覧（別紙2（Excel（EXCEL：62KB）)（PDF（PDF：264KB）））（別紙1（PDF：65KB）の特定有害物質について別紙2の所定欄に該当の有無等を記載）

（当該土地の所有者等の全員の同意を得て事前に実施された土壌汚染状況調査結果報告書を併せて提出することも可能です。（第4条第2項関係））