別記第１号様式（第６条関係）
令和　年　月　日　

　京都府知事　西脇　隆俊　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大学名
学長名  　　　　　　印
　
　
大学等学生生活安心支援事業費補助金交付申請書

　大学等学生生活安心支援事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　事業名

2　補助金交付申請額
　　金　　　　　　　　　　　　円

3　事業計画書
　　別紙1のとおり

4　事業収支予算書
　　別紙2のとおり

5　添付書類
　　事業の内容が分かる資料

別紙1
事業計画書

1　申請者の概要
大学等名	　	
連絡先	担当者名　　　　　　　　　　　E-mail：
TEL(　　)　　　　　　　　　　　FAX(　　)	

2　事業内容等
事業名	　	
事業内容		

3　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
学内施設及び教育活動における感染拡大防止のために行う事業、授業実施において３密を回避するために行う事業、その他知事が必要と認める事業	
補助対象経費	(A)	　	
A×補助率	(B)	　	
補助限度額	(C)	　	
BとCのいずれか少ない額	(D)	　	
補助金額	(E)	　	
学生寮の相部屋解消のために行う事業	
補助対象経費	(Ｆ)		
Ｆ×補助率	(Ｇ)		
補助限度額	(Ｈ)		
ＧとＨのいずれか少ない額	(Ｉ)		
補助金額	(Ｊ)		
合計	
補助金交付申請額（E＋Ｊ）	（K）		

注　1　A欄及びF欄は、それぞれ別紙2の2の「補助対象経費」の「補助対象経費計(A)」欄及び「補助対象経費計(D)」欄の額を記入してください。
　　2　B欄及びG欄は、1円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
　　3　E欄及びJ欄は、それぞれD欄及びI欄の額の1,000円未満を切り捨てた額を記入してください。
　　4　F欄に使用料及び賃貸料並びに学生が支払った使用料及び賃貸料の一部についての補助等の両方がある場合には、F欄、G欄を追加し、それぞれ算定してください。

別紙2
事業収支予算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	内訳	
府補助金	　	　	
補助対象事業に係る収入	　	　	
自己資金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	内訳	
学内施設及び教育活動における感染拡大防止のために行う事業、授業実施において３密を回避するために行う事業、その他知事が必要と認める事業	
補助対象経費	賃金			
	報償費	　	　	
	旅費	　	　	
	需用費	　	　	
	役務費	　	　	
	委託費	　	　	
	使用料及び賃借料	　	　	
	工事請負費			
	備品購入費	　	　	
	補助対象経費計(A)	　	　	
補助対象外経費(B)			
計(A＋B)（C）			
学生寮の相部屋解消のために行う事業	
補助対象経費	使用料及び賃借料			
	補助対象経費計(D)			
補助対象外経費(E)			
計(D＋E)（F）			
合計	
合計（C＋F）			

注　1の「合計」欄の額と2の「合計(C＋F)」欄の額は、一致させてください。

第２号様式（第８条関係）
令和　年　月　日　

　京都府知事　西脇　隆俊　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地（住所）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大学名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学長名  　　　　　　　　　印
　
大学等学生生活安心支援事業費補助金事業変更承認申請書

　令和　年　月　日付け京都府指令第　号により交付決定のあった上記事業を下記のとおり変更したいので、大学等学生生活安心支援事業費補助金交付要綱に基づき承認を申請します。

記

1　事業名

2　変更の理由

3　変更の内容
変更前	変更後	
　	　	

　
4　添付書類
　(1)　変更後の事業計画書(別記第1号様式の別紙1に準じて作成してください。)
　(2)　変更後の事業収支予算書(別記第1号様式の別紙2に準じて作成してください。)
　(3)　その他変更後の事業の内容が分かる資料

第３号様式（第９条関係）
令和　年　月　日　

　京都府知事　西脇　隆俊　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地（住所）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大学名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学長名　 　　　　　　印
　
大学等学生生活安心支援事業費補助金実績報告書

　令和　年　月　日付け京都府指令第　号により交付決定のあった上記事業について、下記のとおり実施しましたので、大学等学生生活安心支援事業費補助金交付要綱に基づき報告します。

記

1　事業名

2　補助金の交付決定額等
　　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金支払済額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金精算額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

3　事業実績書
　　別紙1のとおり

4　事業収支決算書
　　別紙2のとおり

5　添付書類
　(1)　補助事業の実施を示す成果物（写真等）
　(2)　経費の支出を確認することができる資料（領収書の写し等）
　(3)　その他事業の内容が分かる資料

別紙1
事業実績書

1　事業の概要
事業名	　	
事業内容		

2　補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
学内施設及び教育活動における感染拡大防止のために行う事業、授業実施において３密を回避するために行う事業、その他知事が必要と認める事業	
補助対象経費	(A)	　	
A×補助率	(B)	　	
補助限度額	(C)	　	
BとCのいずれか少ない額	(D)	　	
補助金精算額	（E）		
学生寮の相部屋解消のために行う事業	
補助対象経費	(F)		
F×補助率	(G)		
補助限度額	(H)		
GとHのいずれか少ない額	(I)		
補助金精算額	（J）		
合計	
補助金交付決定額	(K)	　	
補助金支払済額	(L)	　	
補助金精算額（E＋J）	(M)	　	

注　1　A欄及びF欄は、それぞれ別紙2の2の「補助対象経費」の「補助対象経費計(A)」欄
及び「補助対象経費計(D)」欄の決算額を記入してください。
　　2　B欄及びG欄は、1円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
　　3　E欄及びJ欄は、それぞれD欄及びI欄の額の1,000円未満を切り捨てた額を記入し
てください。
　　4　F欄に使用料及び賃貸料並びに学生が支払った使用料及び賃貸料の一部についての補助等の両方がある場合には、F欄、G欄を追加し、それぞれ算定してください。

別紙2
事業収支決算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	決算額	差引額	決算額の内訳	
府補助金	　	　	　	　	
　補助対象事業に係る収入	　	　	　	　	
自己資金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	決算額	差引額	決算額の内訳	
学内施設及び教育活動における感染拡大防止のために行う事業、授業実施において３密を回避するために行う事業、その他知事が必要と認める事業	
補助対象
経費	賃金	　	　	　	　	
	報償費					
	旅費	　	　	　	　	
	需用費	　	　	　	　	
	役務費	　	　	　	　	
	委託料	　	　	　	　	
	使用料及び賃借料	　	　	　	　	
	工事請負費					
	備品購入費	　	　	　	　	
	補助対象経費計(A)	　	　	　	　	
補助対象外経費(B)	　	　	　	　	
計(A＋B)（C）	　	　	　	　	
学生寮の相部屋解消のために行う事業	
補助対象
経費	使用料及び賃借料					
	補助対象経費計(D)					
補助対象外経費(E)					
計(D＋E)（F）					
合計	
合計（C＋F）					

注　1の「合計」欄の額と2の「合計(C＋F)」欄の額は、一致させてください。