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介護給付費算定に係る体制等届出様式

届出様式一覧 

更新内容 

5月18日

  • 共通様式
    みなし指定事業者用の別紙2「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を追加しました。

4月11日

  • 介護老人福祉施設
    別紙9-4「看取り介護体制に係る届出書」を更新しました。

4月9日

  • 共通様式
    別紙2「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を更新しました。
  • 居宅介護支援
    居宅介護支援の様式を参考のため掲載していますが、平成30年4月以降は市町村長あてに届け出ることになりましたので、様式についても市町村にお尋ねください。
  • 特定施設入居者生活介護
    別紙20「入居継続支援加算に関する届出」を追加しました。

4月2日

  • 訪問リハビリ
    別紙25「介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出」を追加しました。
  • 介護老人福祉施設
    別紙21「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」を追加しました。

※「加算体制等添付書類一覧」 を更新しました。

3月30日

  • 居宅介護支援事業
    別紙10-2「特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書」を更新しました。 

※届出前に、加算体制届等添付書類一覧(EXCEL:70KB)を必ず確認してください。
(京都府の用意している様式以外にも準備していただく書類等があります。)

介護職員処遇改善加算の届出について

※様式集

訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリ居宅療養管理指導通所介護通所リハビリ
短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与居宅介護支援
介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援・介護予防サービス・介護予防支援)
別紙1(EXCEL)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<通常指定事業者用> 別紙2(EXCEL:48KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<みなし指定事業者用> 別紙2(EXCEL:48KB)
平面図 別紙6(EXCEL:28KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙7(EXCEL:31KB)

 

  • 訪問介護
定期巡回・随時対応サービスに関する状況 別紙15(EXCEL:36KB)
サービス提供責任者体制の減算 別紙16
特定事業所加算 別紙10(EXCEL:45KB)
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
サービス提供責任者(2級課程修了者)の経過措置該当に係る届出書 参考様式7(EXCEL:33KB)

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  •   訪問入浴介護
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12(EXCEL:38KB)
参考様式4-1(EXCEL:38KB)

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  •  訪問看護
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア体制
別紙8(EXCEL:38KB)
看護体制強化加算 別紙8-2
サービス提供体制強化加算 別紙12-2(EXCEL:32KB)
参考様式4-2(EXCEL:31KB)
定期巡回・随時対応サービスと連携する場合の届出 別紙14(EXCEL:31KB)

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  •   訪問リハビリテーション
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
社会参加支援加算 別紙17
参考様式15(EXCEL:32KB)
事業所評価加算に係る届出 別紙25
サービス提供体制強化加算 別紙12-3(EXCEL:31KB)

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  • 居宅療養管理指導
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)

 

  •   通所介護
事業所規模区分の変更 参考様式2(EXCEL:40KB)
中重度者ケア体制加算 参考様式13(EXCEL:34KB)
認知症加算 参考様式14(EXCEL:34KB)
ADL維持等加算 別紙19(EXCEL:17KB)
サービス提供体制強化加算 別紙12-5(EXCEL:36KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-3-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-3-2(EXCEL:33KB)

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  •   通所リハビリテーション
事業所規模区分の変更 参考様式3(EXCEL:35KB)
中重度者ケア体制加算 参考様式13(EXCEL:34KB)
リハビリテーション提供体制加算 参考様式(EXCEL:23KB)
社会参加支援加算 別紙18(PDF:79KB)
参考様式16(EXCEL:31KB)
サービス提供体制強化加算 別紙12-5(EXCEL:36KB)
加算1イ・ロの場合:参考様式4-3-1(EXCEL:33KB)
加算2の場合:参考様式4-3-3(EXCEL:30KB)

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  •   短期入所生活介護
看護体制加算 別紙9-2
夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式18(EXCEL:37KB)

介護ロボットの導入による場合:別紙22(EXCEL:14KB)

認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
サービス提供体制強化加算 別紙12-6(EXCEL:46KB)
加算1イ・ロの場合:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2の場合:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3の場合:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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  •   短期入所療養介護(介護老人保健施設)
夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式19(EXCEL:38KB)

介護ロボットの導入による場合:別紙22(EXCEL:14KB)

在宅復帰・在宅療養支援機能加算 別紙13(EXCEL:34KB)
特別療養費加算項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
サービス提供体制強化加算 別紙12-7(EXCEL:38KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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  •  短期入所療養介護(病院・診療所・認知症疾患)
人員配置区分の療養機能強化型に係る届出 別紙13-3(EXCEL:70KB)
認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
サービス提供体制強化加算 別紙12-7(EXCEL:38KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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  •   特定施設入居者生活介護
短期利用 参考様式8(EXCEL:30KB)
入居継続支援加算 別紙20
夜間看護体制 別紙9(EXCEL:30KB)
認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
サービス提供体制強化加算 別紙12-14(PDF:84KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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  •   福祉用具貸与
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)

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  •  居宅介護支援
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
特定事業所加算 別紙10-2
参考様式10(EXCEL:45KB)
ターミナルケアマネジメント加算 別紙10-2

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  •  介護老人福祉施設
日常生活継続支援加算 別紙12-6(EXCEL:46KB)
参考様式6(EXCEL:38KB)
夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式18(EXCEL:37KB)

介護ロボットの導入による場合:別紙22(EXCEL:14KB)

看護体制加算 別紙9-3(EXCEL:33KB)
栄養マネジメント体制 別紙11
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21
看取り介護体制 別紙9-4
認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
褥瘡マネジメント加算 別紙23
サービス提供体制強化加算 別紙12-6(EXCEL:46KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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  •  介護老人保健施設
人員配置区分の基本型又は在宅強化型に係る届出 別紙13
人員配置区分の療養型に係る届出 別紙13-2
夜勤職員配置加算 参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式19(EXCEL:38KB)
在宅復帰・在宅療養支援機能加算 別紙13
特別療養費加算項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
療養体制維持特別加算 別紙13-2
栄養マネジメント体制 別紙11(EXCEL:33KB)
認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
褥瘡マネジメント加算 別紙23
サービス提供体制強化加算 別紙12-7(EXCEL:38KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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  •  介護療養型医療施設
人員配置区分の療養機能強化型に係る届出 別紙13-3
参考様式17(EXCEL:35KB)
人員配置区分の療養機能強化型以外に係る届出 別紙13-4
特定診療費項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
栄養マネジメント体制 別紙11
認知症専門ケア加算 別紙30(EXCEL)
サービス提供体制強化加算 別紙12-7(EXCEL:38KB)
加算1イ・ロ:参考様式4-4-1(EXCEL:33KB)
加算2:参考様式4-4-2(EXCEL:32KB)
加算3:参考様式4-4-3(EXCEL:33KB)

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お問い合わせ

健康福祉部介護・地域福祉課

京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町

ファックス:075-414-4572

kaigofukushi@pref.kyoto.lg.jp

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