(様式第１号)

行　為　実　施　申　請　書（申請用）
職　氏　名		
住　　　所
	
　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）－　　　　　　－	
行為の目的		
行為の内容		
実施年月日	令和　　年　　月　　日　　曜日 午前・午後　　時から　　時まで	
その他必要事項		

誓　約　書

	私は、京都府暴力団排除条例（平成22年京都府条例第23号）第２条第４号に掲げる暴力団員等に該当しないことを誓約します
この申請行為の実施により、万一事故が発生した場合、その責任の一切は私自身にあることを誓約します。
また、植物園には一切の賠償責任がないとともに、これによって植物園に損害を与えた場合は、全て賠償することを誓約します。	

※
摘
要

	※承　認
　年月日	

	
		※承　認
　番　号		
		※承認印		
  ※印欄には記入しないこと。
　　申請用、許可用ともに記入（入力）の上、提出すること。
			
行　為　実　施　申　請　書（許可用）

職　氏　名		
住　　　所		
行為の目的		
行為の内容		
実施年月日	令和　　年　　月　　日　　曜日 午前・午後　　時から　　時まで	
その他必要事項		

※
摘
要

	※承　認
　年月日	

	
		※承　認
　番　号		
		※承認印		
  ※印欄には記入しないこと。
　　申請用、許可用ともに記入（入力）の上、提出すること。