別記
第1号様式(第2条関係)
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ処理師免許申請書
年月日
京都府知事 様
本籍地
(都道府県名、外国人の場合は、その国籍)
住所
(ふりがな)
氏名 印
年月日生電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第6条第1項の規定により、ふぐ処理師の免許を受けたいので申請します。
なお、同条例第7条第2号及び第3号の規定には該当していません。
添付書類
1 ふぐ処理師試験合格証書
2 診断書(視覚若しくは精神の機能の障害を有する者又は麻薬、あへん、大麻若しくは覚せい剤の中毒者であるかないかに関するもの(障害を有する者又は中毒者である場合にあつては、その旨及びふぐ処理師として従事することに支障があるかないかに関するもの)で申請前3箇月以内に診断されているもの)
3 住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第7条第5号に掲げる事項を記載したものに限る。)又は外国人登録証明書の写し
4 写真(申請前3箇月以内に撮影した上半身、正面、無帽の縦3.0センチメートル、横2.4センチメートルのもの)
(表)
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8.56cm |
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第 号 ふぐ処理師免許証 |
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5.40cm |
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写真 |
本籍地 (都道府県名) 氏名 年 月 日 生 ふぐの取扱い及び販売に関する条例(昭和51年京都府条例第44号)第6条第2項の規定により、免許を受けた者であることを証します。 年 月 日 京都府知事 印 |
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(裏)
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ふぐの取扱い及び販売に関する条例抜粋 (禁止事項) 第4条 何人も食用に供する目的でふぐの有毒部分を調理し、加工し、販売し、又は授与してはならない。 (遵守事項) 第10条 ふぐ処理師又はふぐ取扱業者は、次の各号に定める事項を遵守しなければならない。 (1) ふぐは、処理済みのものと未処理のものに区別し、それぞれその旨の表示をした容器に収容すること。 (2) ふぐの有毒部分は、有毒である旨の表示をした専用の不しん透性廃棄物容器に収容して施錠し、食品及び他の廃棄物と混同させないこと。 (3) ふぐの有毒部分は、焼却その他人畜に害にならない方法で適正に処分すること。 (4) ふぐ取扱いに用いた器具及び容器は、ふぐ毒を完全に除去すること。 (5) ふぐ取扱いに従事している場合は、免許証を携帯し、食品衛生監視員から求められたときは、これを提示すること。 |
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ処理師免許証再交付申請書
年月日
京都府知事 様
住所
(ふりがな)
氏名 印
年月日生電話( )
下記のとおり免許証を亡失(滅失・き損)したので、ふぐの取扱い及び販売に関する条例第6条第3項の規定により、免許証の再交付を申請します。
記
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1 免許番号及び免許年月日 |
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2 亡失(滅失・き損)した年月日 |
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3 亡失(滅失・き損)した理由 |
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添付書類
1 写真(申請前3箇月以内に撮影した上半身、正面、無帽の縦3.0センチメートル、横2.4センチメートルのもの)
2 免許証(き損のとき。)
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ処理師免許証書換え交付申請書
年月日
京都府知事 様
住所
(ふりがな)
氏名 印
年月日生電話( )
下記のとおり免許証の記載事項に変更があつたので、ふぐの取扱業及び販売に関する条例第6条第4項の規定により、免許証の書換え交付を申請します。
記
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免許番号 |
第号 |
免許年月日 |
年月日 |
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変更事項 |
変更内容 |
変更年月日 |
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本籍地(都道府県名) |
変更前 |
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年月日 |
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変更後 |
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氏名 |
変更前 |
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年月日 |
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変更後 |
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添付書類
1 住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第7条第5号に掲げる事項を記載したものに限る。)又は外国人登録証明書の写し
2 写真(申請前3箇月以内に撮影した上半身、正面、無帽の縦3.0センチメートル、横2.4センチメートルのもの)
3 免許証
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ処理師試験受験願書
年月日
京都府知事 様
住所
(ふりがな)
氏名 印
年月日生電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第8条第1項の規定により、ふぐ処理師試験を受けたいので申請します。
添付書類
1 ふぐ処理業務従事証明書又は調理師養成施設においてふぐの処理に関する課程を修了した者である旨を証する書類
2 写真(申請前3箇月以内に撮影した上半身、正面、無帽の縦3.0センチメートル、横2.4センチメートルのもの)
第号
ふぐ処理師試験合格証書
氏名
年月日生
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第8条第1項の規定によるふぐ処理師試験に合格したことを証します。
年月日
京都府知事 印
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ取扱業認証申請書(新規・継続)
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
年月日生電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第11条第1項の規定により、下記のとおり営業したいので申請します。
記
1 営業所の所在地 電話( )
2 営業所の名称
3 専任ふぐ処理師の住所、氏名及び免許番号
4 営業の種類
添付書類
1 新規申請のとき。
(1) 免許証の写し(ふぐ取扱業を営もうとする者がふぐ処理師でない場合にあつては、その専任ふぐ処理師の免許証の写し)
(2) 食品衛生法第52条の規定による営業の許可を受けていることを証する書類の写し
(3) 営業所施設の配置図
(4) 使用器具及び専用の不浸透性廃棄物容器の概要を記載した書類
(5) 廃棄物の処分方法を記載した書類
(6) 営業所の付近200メートル以内の見取図
2 継続申請のとき。
(1) 免許証の写し
(2) 現に受けているふぐ取扱業認証書の写し
ふぐ取扱業認証承継届出書
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第11条の2の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
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承継年月日 |
年月日 |
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認証番号 |
第号 |
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認証年月日 |
年月日 |
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営業所 |
所在地 |
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名称 |
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被承継者 |
住所 |
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氏名 |
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承継の原因 |
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添付書類
1 ふぐ取扱業認証書
2 戸籍謄本(法人にあつては、登記簿謄本)
3 相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により当該ふぐ取扱業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
ふぐ取扱業認証台帳
(表)
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営業の種類 |
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細目又は営業品目 |
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営業所の所在地 |
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営業所の名称 |
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営業者 |
住所 |
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氏名 |
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生年月日 |
明大昭 |
年月日生 |
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専任ふぐ処理師の氏名及び免許番号 |
氏名 |
第号 |
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許可年月日 |
初度許可 |
年月日 |
指令番号 |
第号 |
自年月日至年月日 |
(年間) |
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許可年月日 |
指令番号 |
有効期間 |
期間 |
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年月日 |
第号 |
自年月日 |
〜 |
至年月日 |
年 |
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第号 |
〜 |
年 |
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第号 |
〜 |
年 |
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第号 |
〜 |
年 |
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第号 |
〜 |
年 |
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第号 |
〜 |
年 |
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第号 |
〜 |
年 |
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行政措置の記録 |
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(裏)
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備考 |
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ふぐ取扱業認証書
氏名(法人にあつては、名称)
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第12条の規定により、下記のとおり認証します。
年月日
京都府保健所長 印
記
1 認証番号 第号
2 営業所の所在地
3 営業所の名称
4 専任ふぐ処理師の氏名及び免許番号
5 認証期間 年月日から
年月日まで
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ取扱業認証書再交付申請書
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
年月日生電話( )
下記のとおり認証書を亡失(滅失・き損)したので、ふぐの取扱い及び販売に関する条例第11条第4項の規定により、認証書の再交付を申請します。
記
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1 認証番号及び認証年月日 |
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2 亡失(滅失・き損)した年月日 |
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3 亡失(滅失・き損)した理由 |
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添付書類
ふぐの取扱業認証書(き損のとき。)
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受付印 |
証紙収納済印 |
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京都府収入証紙はり付け欄 |
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ふぐ取扱業認証書書換え交付申請書
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
年月日生電話( )
下記のとおり認証書の記載事項に変更があつたので、ふぐの取扱い及び販売に関する条例第11条第6項の規定により、認証書の書換え交付を申請します。
記
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認証番号 |
第 号 |
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認証年月日 |
年 月 日 |
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営業所の所在地 |
電話( ) |
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営業所の名称 |
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変更年月日 |
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変更内容 |
変更事項 |
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変更前 |
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変更後 |
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備考 |
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添付書類
1 ふぐ取扱業認証書
2 変更内容を明らかにする書類
ふぐ販売業届
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
年月日生電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第13条第1項の規定により、下記のとおり届けます。
記
1 営業所の所在地 電話( )
2 営業所の名称
添付書類
1 付近見取図
2 仕入内容(仕入先、ふぐの種類、仕入数量等)を示す書類
3 販売内容(販売先、販売方法等)を示す書類
ふぐ販売業届出済証
氏名(法人にあつては、名称)
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第13条第1項の規定により、下記のとおりふぐ販売業の届出された施設であることを証します。
年 月 日
京都府 保健所長 印
記
1 届出済証番号 第 号
2 営業所の所在地
3 営業所の名称
ふぐ販売業変更届
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第13条第2項の規定により、下記のとおり届けます。
記
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営業所の所在地 |
電話( ) |
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営業所の名称 |
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変更年月日 |
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変更内容 |
変更事項 |
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変更前 |
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変更後 |
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備考 |
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添付書類
1 ふぐ販売業届出済証
2 変更内容を明らかにする書類
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ふぐ |
処理師免許証取扱業認証書 |
返納届 |
年月日
京都府知事 様
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第15条第1項及び第2項の規定により、下記のとおり返納します。
記
1 返納の理由
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2 |
免許番号認証番号 |
及び |
免許年月日認証年月日 |
3 営業所の所在地
4 営業所の名称
ふぐ取扱業廃止等届
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第15条第3項の規定により、下記のとおり届けます。
記
1 認証番号及び認証年月日
2 営業所の所在地
3 営業所の名称
4 廃止(死亡・合併・解散)年月日
5 廃止(死亡・合併・解散)の理由
添付書類
ふぐ取扱業認証書
ふぐ販売業廃止等届
年月日
京都府保健所長 様
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)印
電話( )
ふぐの取扱い及び販売に関する条例第15条第4項の規定により、下記のとおり届けます。
記
1 届出済証交付年月日
2 営業所の所在地
3 営業所の名称
4 廃止(死亡・合併・解散)年月日
5 廃止(死亡・合併・解散)の理由
添付書類
ふぐ販売業届出済証