番号
年 月 日
京都府知事 様
市町村長 印
年度不妊治療給付事業助成費補助金交付申請書
不妊治療給付事業助成費補助金交付要綱の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1 交付を受けようとする補助金の額 金 円
2 不妊治療給付事業助成費補助金所要額調書(別表のとおり)
3 添付書類
年度歳入歳出予算書抄本
(別表)
不妊治療給付事業助成費補助金所要額調書
市町村名
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総事業費 |
府補助所要額D (C×1/2) |
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府補助金限度額A |
実人員B |
事業費C(A×B) |
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円 |
人 |
円 |
円 |
番号
年 月 日
京都府知事 様
市町村長 印
年度不妊治療給付事業助成費補助事業実績報告書
年 月 日京都府指令第 号により補助金交付決定の通知を受けた事業が完了したので、不妊治療給付事業助成費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり報告します。
記
1 不妊治療給付事業助成費補助金収支精算書(別表1のとおり)
2 不妊治療給付事業助成費補助事業内訳書(別表2のとおり)
3 年度歳入歳出決算見込書抄本
(別表1)
不妊治療給付事業助成費補助事業収支精算書
市町村名
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総事業費 |
府補助基本額 C |
府補助所要額 D (C×1/2) |
府補助交付決定額 E |
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実人員A |
事業費B |
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人 |
円 |
円 |
円 |
円 |
注 C欄には、別表2の助成金額の合計額を記入すること。
(別表2)
不妊治療給付事業助成費事業内訳書
市町村名
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住民となった年月日 |
助成金額(円) |
原因疾患名 |
治療内容 |
補助対象の治療期間 |
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〜 |
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〜 |
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〜 |
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合計 |
円 |
助成対象者人数計 人 |
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