第2号様式

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　印

年度災害弔慰金等補助金事業実績報告書

　　年　　月　　日付け京都府指令第　　号で交付決定の上記補助金に係る事業実績について、災害弔慰金等補助金交付要綱に基づき、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

1　精算額　　　　　　　　　　円
2　災害弔慰金等補助金精算書(別紙1)
3　災害弔慰金等補助金精算額内訳書(別紙2)
4　市町村の歳入歳出決算書の抄本
5　添付書類
その他参考となる書類

(別紙1)
年度災害弔慰金等補助金精算書
市町村名(　　　　)
種目	
実支出額
A	
基準額
B	府補助基本額
C	府補助金所要領
D	府補助金交付決定額
E	府補助金受入済額
F	差引過不足額
G	
災害弔慰金	円	円	円	円	円	円	円	
災害障害見舞金	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　C欄にはA欄の金額とB欄の金額とを比較して少ない方の額を記入してください。
2　D欄にはC欄の金額の4分の3を乗じて得た額を記入してください。

(別紙2)
年度災害弔慰金等補助金精算額内訳書
市町村名(　　　　)
災害名	災害発生年月日	死者、行方不明者の区分	障害者

B	計

(A＋B)C	実支出額	備考	
		死者	行方不明者	計
A					
　	　	人	人	人	人	人	円	　	
(注)　1　本表は、別紙1の実支出額の内訳を記入してください。
2　A欄及びB欄については、生計維持者を(　)書で再掲してください。