別記第1号様式(第3条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

市町村長名　　　　　　　　　　印　　
公共的団体等の長名　　　　　　印　　

年度省エネ・グリーン化推進地域エコ活動支援事業補助金交付申請書

　　　　　年度上記補助金の交付を受けたいので、　　年度省エネ・グリーン化推進地域エコ活動支援事業費補助金交付要綱第3条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　補助申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　補助事業の目的
3　補助事業の必要性
4　補助事業の配置場所等
補助事業名	数量	規格等	配置場所又は設置場所の名称及び所在地	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注　申請する事業が国庫補助金を受けている場合は、「摘要」欄に国庫補助金の交付決定番号を記入してください。

5　補助事業の財源内訳
(単位：千円)
補助事業名
	総事業費
	補助事業に要する経費	基準額
	財源内訳	
				一般財源	特定財源	
					国庫補助金	府補助金
	地方債
	その他
	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

6　契約の方法、事業着手予定日及び事業完了予定日

補助事業名	契約方法	事業着手予定日	事業完了予定日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
注　「契約方法」欄には、競争入札又は随意契約の別を記入してください。

7　補助事業の効果

補助事業名	CO2削減効果(t／年)	雇用効果(人／年)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
備考　1　申請する事業が国庫補助を受けている場合は、国からの交付決定通知書を添付してください。
　　　2　公共的団体が市町村の補助金を受けて実施する場合は、市町村に提出した補助金の交付申請書の写しを添付してください。
　　　3　太陽光発電等活用地域エコ活動支援事業の補助金を申請する場合については、地域エコロジー活動又は省エネルギーに係る環境活動の実績書又は計画書を添付してください。