第4号様式(第8条関係)
年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	

年度京都府避難施設等緊急時電力確保促進事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号により交付決定のあった上記補助事業について、下記のとおり事業を実施しましたので、京都府避難施設等緊急時電力確保促進事業補助金交付要綱に基づき報告します。

記

1　補助金の交付決定額及び精算額
　　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金精算額　　　　金　　　　　　　　　　円

2　事業実績書
　　別紙1

3　事業収支決算書
　　別紙2

4　添付資料
　(1)　補助事業の実施状況を示す写真
　(2)　経費の支払を確認することができる資料
　(3)　その他知事が必要と認める資料

別紙1
事業実績書
1　事業の区分

2　事業の概要
(1)　補助事業を実施した施設の所在地	　	
(2)　補助事業を実施した施設の名称	　	
(3)　事業着手年月日	年　　　月　　　日	
(4)　事業完了年月日	年　　　月　　　日	
(5)　施設の区分	□体育館　　　　　　　□学校
□公園　　　　　　　　□社会福祉施設・病院
□公民館・集会所　　　□市町村庁舎
□消防本部・消防署　　□その他(　　　　　　　　)	
(6)　市町村地域防災計画上の位置付け	指定状況	□指定済み
□指定見込み(　　　　年　　月指定見込み)	
	位置付けの区分	□避難所(施設)　　　　□広域避難地
□地域防災拠点施設　　□その他(　　　　　　　　)	
(7)　耐震性	□昭和56年6月1日以降に建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項の規定による確認(以下「建築確認」という。)を受けて建築された建築物
□建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成7年法律第123号)第2条第1項に規定する耐震診断を行った結果、大規模な地震に対する耐震性を有すると診断された建築物
□建築物の耐震改修の促進に関する法律第2条第2項に規定する耐震改修を行った建築物等、上記以外で大規模な地震に対する耐震性を有すると認められる建築物	
(8)　設備の状況	設備の種類	仕様	
	□太陽光発電
□蓄電池
□その他
(　　　　　　　　)
	型式名
製造者
定格出力(kW)
蓄電容量(kWh)
消費電力量(kWh)	
	□太陽光発電
□蓄電池
□その他
(　　　　　　　　)
	型式名
製造者
定格出力(kW)
蓄電容量(kWh)
消費電力量(kWh)	
	□太陽光発電
□蓄電池
□その他
(　　　　　　　　)
	型式名
製造者
定格出力(kW)
蓄電容量(kWh)
消費電力量(kWh)	
備考　1　事業実施場所の位置図、施設の配置図等を添付してください。
　　　2　設置した設備の概要を示す資料を添付してください。
　　　3　変更部分は、2段書きとし、上段に(　)書きで変更前の内容を記載してください。

別紙2
事業収支決算書
1　補助金所要額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
(1)　総事業費	　	
(2)　単独事業費	　	
(3)　寄附金その他の収入の額	　	
(4)　補助対象経費((1)－(2)－(3))	　	
(5)　交付決定額	　	
(6)　交付金額	　	

2　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	予算額
(A)	決算額
(B)	差引増減額
(B)－(A)	備考	
府補助金	　	　	　	　	
市町村費	　	　	　	　	
その他(借入金等)	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

3　支出
　　施設の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
経費区分	予算額
(A)	決算額
(B)	差引増減額
(B)－(A)	
設計費	　	　	　	
本工事費	　	　	　	
附帯工事費	　	　	　	
機械器具費	　	　	　	
測量及び試験費	　	　	　	
その他	　	　	　	
合計	　	　	　	

　　施設の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
経費区分	予算額
(A)	決算額
(B)	差引増減額
(B)－(A)	
設計費	　	　	　	
本工事費	　	　	　	
附帯工事費	　	　	　	
機械器具費	　	　	　	
測量及び試験費	　	　	　	
その他	　	　	　	
合計