第5号様式(第10条関係)
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	

　	　　　　年度京都府避難施設等緊急時電力確保促進緊急整備支援事業補助金に係る消費税及び地方消費税の額の確定に伴う報告書	　	

　　　　　年　　月　　日付け京都府指令　第　　号により交付決定のあった上記補助金に関する　　　　年度消費税及び地方消費税の額について、下記のとおり確定しましたので、京都府避難施設等緊急時電力確保促進事業補助金交付要綱に基づき報告します。

記

　1　補助金額(知事が確定通知書により通知した額)
　　金　　　　　　　　円

　2　補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　金　　　　　　　　円

　3　消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　金　　　　　　　　円

　4　補助金返還相当額(3－2)
　　金　　　　　　　　円

備考　別紙として積算の内訳を添付してください。