別記
第1号様式(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　　

　　年度　　　　　事業補助金交付申請書

　　　年度において、下記のとおり　　　　　　　　事業を実施したいので、農村総合整備モデル事業補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、補助金　　　円の交付を申請します。

記

1　事業の目的
2　事業の内容
(1)　事業の内容及び経費の配分(経費の配分及び事業計画の概要)
別紙1のとおり　
(2)　収支予算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙2のとおり　
3　事業の完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

別紙1
その1　事業の内容及び経費の配分(農村総合整備モデル事業実施計画策定事業及び美しいむらづくり基本構想策定事業)
市町村名	地域名	調査計画主体	調査項目	調査計画費	算出根拠	府補助金	市町村負担	摘要	
　

	　	　	　	円	　	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
記載要領　1　調査項目欄は、現況調査、事業実施計画、基本構想策定、報告書の作成費、諸雑費等に区分して記入してください。
2　算出根拠は、支出科目ごとに積算してください。
その2　事業の内容及び経費の配分(農村総合整備モデル事業指導推進事業)
市町村名	項目	経費	算出根拠	府補助金	市町村費	摘要	
　

	　	円	　	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
記載要領　1　項目欄は、指導推進旅費、諸謝金、指導推進事務費等に区分して記入してください。
2　算出根拠は、支出科目ごとに積算してください。

その3　経費の配分及び事業計画の概要(事業成績書)(農村総合整備モデル事業)
事業名	　	地区名	　	施行年度	　	
区分	費目	事業種類	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
					事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源			
			事業量	事業費	事業量	事業費					市町村補助金	一般財源	地元負担金	事業量	事業費		
　	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	
添付書類　　実施設計書(変更実施設計書、出来高設計書)
記載要領　1　区分欄及び事業種類欄は、農村総合整備モデル事業実施要綱の別表に掲げられている区分により記入してください。
2　費目欄は、工事費の費目の純工事費、測量及び試験費、機械器具費、営繕費、用地費及び補償費、全体実施設計費、換地費、工事雑費並びに事業主体事務費を事業種類ごとに小計を入れてください。
3　事業量欄及び事業費欄には、該当する事業量及び事業費を記入してください。
4　府補助金以外の財源欄には、実質の負担区分に基づき記入してください。
5　備考欄には、事業種類ごとに受益面積、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月並びに事業の完了後の施設の予定管理者を記入してください。

別紙2

収支予算書
1　収入の部
区分	本年度予算額	摘要	
府補助金
市町村補助金
一般財源
地元負担金	円	　	
計	　	　	
2　支出の部
(農村総合整備モデル事業実施計画策定事業、農村総合整備モデル事業指導推進事業及び美しいむらづくり基本構想策定事業)
区分	本年度予算額	摘要	
　

	円	　	
計	　	　	
(農村総合整備モデル事業)
区分	本年度予算額	摘要	
工事費
測量試験費
用地買収補償費
工事雑費
換地費
計
事務費
合計	円	

内訳(科目別)

内訳(科目別)	
記載要領　支出の部の工事雑費及び事務費は、摘要欄に内訳を付記してください。
3　予算議決(予定)年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
記載要領　申請日現在で議決を得ているものは(　)書の予定をまつ消してください。