第2号様式(第5条関係)
番号　　
年　　月　　日　　
　京都府知事　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

京都府福祉有償運送支援事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により交付決定を受けた補助金に係る上記事業の実績を、京都府福祉有償運送支援事業費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助金の交付決定額及びその精算額

　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　円
　　補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　円

2　京都府福祉有償運送支援事業費補助金精算額
車名	補助対象経費	C×1／2

D	補助所要額

E	交付決定額

F	精算額

G	
	支出額

A	市町村からの補助金
B	差引額

C(A－B)					
　	円	円	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
注　1　補助対象となる福祉有償運送車両1台ごとに1行を使用して記入してください。
　　2　福祉有償運送車両改造事業を実施する場合は、車名欄に改造する車両の名称を記入してください。
　　3　D欄には、C欄の金額に2分の1を乗じて得た額を記入してください。
　　4　E欄には、D欄の金額と次に掲げる補助対象事業の区分に応じそれぞれに定める額とを比較して少ない方の金額を記入してください。
　　　(1)　福祉有償運送車両購入事業　150万円
　　　(2)　福祉有償運送車両改造事業　30万円
　　5　E欄の金額に1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨ててください。
　　6　G欄には、E欄の金額とF欄の金額とを比較して少ない方の金額を記入してください。

3　事業実施状況
　(1)　福祉有償運送車両購入事業
車名	設備	乗車定員	台数	購入日	購入目的	
　	　	名	台	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
注　1　設備欄には、リフト、スロープ、回転シート、リフトアップシートその他の補助対象となる福祉有償運送車両に設置した設備の内容を記入してください。
　　2　購入目的欄には、増車、乗降補助装置付車両への更新、乗車定員の増その他の車両を購入した目的を簡潔に記入してください。

　(2)　福祉有償運送車両改造事業
車名	改造内容	改造完了日	
　	　	　	
　	　	　	
注　改造内容欄には、リフト、スロープ、回転シート、リフトアップシートの設置その他の補助対象となる改造の内容を記入してください。

4　添付書類
　(1)　契約書及び領収書
　(2)　補助対象となる福祉有償運送車両の自動車検査証の写し
　(3)　補助対象となる福祉有償運送車両の写真(福祉有償運送車両改造事業の場合は、改造内容が分かる写真を含む。)
　(4)　補助対象事業に係る決算書(見込書)の抄本
　(5)　その他参考となる資料