別記第1号様式(第5関係)
番　　　　　号
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　　　様

市町村長氏名　　　　　　　　

年度障害児特別保育事業費補助金交付申請書

　　　　年度障害児特別保育補助事業を別添計画書のとおり実施したいので、京都府障害児特別保育事業費補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　1　補助金の目的

　2　交付を受けようとする補助金の額　　金　　　　　　　　　円

　3　　　　　年度障害児特別保育事業実施計画書(別紙1)

　4　関係書類
　 　　　　年度障害児特別保育事業費所要額調(別紙2)
　 　京都府家庭支援総合センター又は京都府児童相談所の長の障害程度認定意見書
　 　　　　年度歳入歳出予算書抄本

別紙1
年度障害児特別保育事業実施計画書

市町村名　　　　　　　
　1　障害児保育事業

　　(1)　障害児(特別児童扶養手当の支給対象となる児童を除く。)の状況
保育所名	児童氏名	年齢	入所月日	のべ月数	障害の内容
(手帳の種類等)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
箇所　	合計　　　　　人	　	　	月	　	

　　注1　「障害の内容
(手帳の種類等)」	の欄は、障害名及び身体障害者手帳又は療育手帳の級等を	
　　　 記載してください。
　　注2　「入所年月日」の欄は、前年度から入所している児童については、当該年度4月1日としてください。

　　(2)　職員の状況((1)に対応する担当者のみ記載してください。)
保育所名	職員氏名	保育士資格の有無	勤務状況
(常勤・非常勤)	勤務期間	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　　注　「勤務期間」の欄は、当該年度中に当該事業担当者として勤務する期間を記載してください。

　2　障害児保育環境改善事業
保育所名	実施する事業の内訳	対象経費の支出予定額	対象児童の証書記号番号	
　	　	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計　　　　箇所	　	円	対象児童　　人	
　　注　「対象児童の証書記号番号」の欄は、「実施する事業の内訳」に対応する児童の特別児童扶養手当の証書記号番号を保育所ごとに記載してください。
別紙2
年度障害児特別保育事業費所要額調
　市町村名　　　　　　　　　　　　　
補助区分	保育所名	障害児数	のべ実施月数	支出予定額

(A)	寄附金その他の収入額

(B)	差引額

(A)－(B)
(C)	基準額

(D)	市町村費補助基本額

(E)	市町村費補助額

(F)	府費補助基本額

(G)	要府費補助額

(H)	
(1)
障害児保育事業	　	人	箇月	円	円	円	円	円	円	円	円	
小計	箇所　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(2)
障害児保育環境改善事業	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	箇所　	―	―	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	―	―	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　(E)欄には、(C)欄の額と(D)欄の額とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　2　(G)欄には、(E)欄の額と(F)欄の額とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　3　(H)欄には、(G)欄に所定の補助率を乗じて得た額を記載してください。