一般競争入札参加資格確認申請書

　　　年　　　月　　　日　

　京都府知事　西　脇　隆　俊　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　令和６年　月　日に入札公告がありました下記業務に係る一般競争入札に参加する資格について、別添資料を添えて申請します。

記

１　名称
　　援護システム機器等の導入及び賃貸借　一式

２　添付資料
（１）商業登記事項証明書及び定款
（２）営業経歴書及び営業実績書（様式１）
（２）技術者経歴書（様式２）
（３）財務諸表（貸借対照表、損益計算書、剰余金計算書及び剰余金処分計算書又は欠損金処理計算書）
（４）取引使用印鑑届
（５）権限を営業所長等に委任する場合には、委任状（様式３）

様式１

営　　業　　経　　歴　　書  　（令和６年１月１日現在）
申　請　者	商号（名称）　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名

	所在地

電話（　　　　）　　　　局　　　　　番	
直接取引を希望する支店等
申請者と同一の場合
記入不要	商号（名称）　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名

	所在地

　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　　局　　　　　番	

営　　　業　　　種　　　目	比　　率	

　　　　　　％	

            ％	

            ％	

            ％	

営　業　実　績　書
営　　業
年　　数	営業開始年月	営業年数	現組織へ変更した年月	現組織へ変更後の営業年数	
	年　　月	年　　月	年　　　月	年　　　　月	
従業員数		営業実績	直前の２営業年度（令和４・３年度）の平均契約金額	
	全従業員数	うち、取引希望
支店等従業員数			
	        人	         人		                         百万円	
主　要
取　引
実　績	直前の営業年度の契約実績	２営業年度前の契約実績	
	取引先	金額　百万円	契約内容	取引先	金額　百万円	契約内容	

							
							
以下、法人のみ記入してください。
	自　己
資本額	払込資本金	　　百万円	

特

記  年年

事  月月

項  日日
    かま
    らで	損

益

状

況	①売上高	　　　　　百万円	
		積　立　金				②売上原価		
		繰　越　金
（繰越欠損）				①－② (A)売上総利益		
						③販売費及び一般管理費		
		準　備　金						
						(A)－③ (B)営業利益		
		計						
						④営業外収（損）益		
						
			(B)－③ (C)経常利益		
		経　　　営　　　状　　　況	
		（総合）
売上高対営業利益率	（財務）
流動比率	（販売）
売上高対総利益率	

	

過去５年以内の機器賃貸の実績
取引先(電話番号)		賃貸台数	業務内容（受託年月日）	

(              )	      　百万円

	

	

（　　　　　　　　　　）	

(              )	

	

	

（　　　　　　　　　　）	

(              )	

	

	

（　　　　　　　　　　）	

(              )	

	

	

（　　　　　　　　　　）	

(              )	

	

	

（　　　　　　　　　　）	
　＊取引先が非公共団体の時は、金額は記入しなくても良い。

様式２

技術者経歴書

氏　　　名	年　齢	資格等	業務経歴	経験年数	備　考	
		名称	取得
年月日				
	歳				年　月		
	歳				年　月		
	歳				年　月		
	歳				年　月		

様式３
委任状

私は下記の者を代理人と定め、下記権限を委任します。

代理人印鑑	
	
１　受任者（代理人）
　　　住所又は所在地
　　　商号又は名称
　　　代表者氏名

２　委任事項
（１）入札年月日　　令和６年１月２４日
（２）件名　　援護システムハードウェア機器及びシステム導入作業
（３）委任事項　　入札に関する一切の権限

　　　　　年　　　月　　　日

京都府知事　西脇　隆俊　様

委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印