別記第１号様式（第６条関係）
令和　年　月　日　

　京都府知事　西脇　隆俊　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
代表者名
　
　
施設実習生安心確保事業費補助金交付申請書

　施設実習生安心確保事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助金交付申請額
　　金　　　　　　　　　　　　円

2　事業計画書
　　別紙1のとおり

3　事業収支予算書
　　別紙2のとおり

4　添付書類
　　事業の内容が分かる資料

別紙1
事業計画書

1　申請者の概要
学校名	　	
連絡先	担当者名　　　　　　　　　　　E-mail：
TEL(　　)　　　　　　　　　　　FAX(　　)	

2　事業の概要
事業内容		

3　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
補助対象経費	(A)		
A×補助率	(B)		
検査実施学生等の人数（検査回数1回の学生等）	(C)		
C×10,000	(D)		
検査実施学生等の人数（検査回数2回の学生等）	(E)		
E×10,000×２	(F)		
補助限度額(D＋F)	(G)		
BとGのいずれか少ない額	(H)		
補助金交付申請額	(I)		

注　1　A欄は、別紙2の2の「補助対象経費計(A)」欄の額を記入してください。
　　2　B欄は、1円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
　　3　I欄は、H欄の額の1,000円未満を切り捨てた額を記入してください。

別紙2
事業収支予算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	内訳	
府補助金	　	　	
補助対象事業に係る収入	　	　	
自己資金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	内訳	
補助対象経費	PCR検査機関に検査を委託する場合			
	PCR検査を受けた学生等に補助金等を交付する場合		　	
	大学等においてPCR検査を実施する場合			
	補助対象費計(A)			
補助対象外経費	ＰＣＲ検査機関に検査を委託する場合			
	PCR検査を受けた学生等に補助金等を交付する場合			
	大学等においてPCR検査を実施する場合			
	補助対象外経費計(B)			
合計(A＋B)		　	

注　1の「合計」欄の額と2の「合計(A＋B)」欄の額は、一致させてください。

別記第２号様式（第８条関係）
令和　年　月　日　

　京都府知事　西脇　隆俊　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地（住所）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名  　　　　　　　　　
　
施設実習生安心確保事業費補助金事業変更承認申請書

　令和　年　月　日付け京都府指令第　号により交付決定のあった上記事業を下記のとおり変更したいので、施設実習生安心確保事業費補助金交付要綱に基づき承認を申請します。

記

1　変更の理由

2　変更の内容
変更前	変更後	
　	　	

　
3　添付書類
　(1)　変更後の事業計画書(別記第1号様式の別紙1に準じて作成してください。)
　(2)　変更後の事業収支予算書(別記第1号様式の別紙2に準じて作成してください。)
　(3)　その他変更後の事業の内容が分かる資料

別記第３号様式（第９条関係）
令和　年　月　日　

　京都府知事　西脇　隆俊　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地（住所）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　 　　　　　　
　
施設実習生安心確保事業費補助金実績報告書

　令和　年　月　日付け京都府指令第　号により交付決定のあった上記事業について、下記のとおり実施しましたので、施設実習生安心確保事業費補助金交付要綱に基づき報告します。

記

1　補助金の交付決定額等
　　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金支払済額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金精算額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　事業実績書
　　別紙1のとおり

3　事業収支決算書
　　別紙2のとおり

4　添付書類
　(1)　検査実施学生等の人数等を確認することができる資料
　(2)　経費の支出を確認することができる資料（領収書の写し等）
　(3)　その他事業の内容が分かる資料

別紙1
事業実績書

1　事業の概要
事業内容		

2　補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
補助対象経費	(A)	　	
A×補助率	(B)	　	
検査実施学生等の人数（検査回数1回の学生等）	(C)	　	
C×10,000	(D)	　	
検査実施学生等の人数（検査回数2回の学生等）	(E)	　	
E×10,000×２	(F)	　	
補助限度額(D＋F)	(G)	　	
BとGのいずれか少ない額	(H)		
補助金交付申請額	(I)		
補助金交付決定額	(J)		
補助金支払済額	(K)		
補助金精算額	(L)		

注　1　A欄は、別紙2の2の「補助対象経費」の「補助対象経費計(A)」欄の決算額を記入してください。
　　2　B欄は、1円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
　　3　I欄は、H欄の額の1,000円未満を切り捨てた額を記入してください。

別紙2
事業収支決算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	決算額	差引額	決算額の内訳	
府補助金	　	　	　	　	
　補助対象事業に係る収入	　	　	　	　	
自己資金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	決算額	差引額	決算額の内訳	
補助対象
経費	PCR検査機関に検査を委託する場合	　	　	　	　	
	PCR検査を受けた学生等に補助金等を交付する場合	　	　	　	　	
	大学等においてPCR検査を実施する場合					
	補助対象経費計(A)	　	　	　	　	
補助対象
外経費	PCR検査機関に検査を委託する場合					
	PCR検査を受けた学生等に補助金等を交付する場合					
	大学等においてPCR検査を実施する場合					
	補助対象外経費計(B)					
合計(A＋B)	　	　	　	　	

注　1の「合計」欄の額と2の「合計(A＋B)」欄の額は、一致させてください。