京都府地震被災建築物応急危険度判定士調書

被災時の判定士活動に際しては、あらゆる状況が想定されます。そこで、判定活動及び出動の連絡等の参考としたいので、次の事項についてご記入のうえ、調書の提出をお願いします。

氏　　名		判定士番号※	　第　　　　　　号	
		血液型	□Ａ　　□Ｂ　　□Ｏ　　□ＡＢ	
パソコンのmailアドレス？
	    □ ある（下欄にアドレスを記入）　□ ない	
		
携帯電話のmailアドレス？
	    □ ある（下欄にアドレスを記入）　□ ない	
		
自転車に乗れますか？	    □ 乗れる　　　　　　□ 乗れない	
次に該当する運転免許を
お持ちですか？	　　□普通 　　 　□自二　  　　□原付
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）  	
常時運転されていますか？(該当する免許ごと上記に記入された方
のみ記入してください。)	　　□ 運転する 【□普通　□自二　□原付】
　　□ 運転しない(ペーパードライバー)
　　　　  　　  【□普通  □自二  □原付】	
得意な外国語はありますか？
	　　□英語      □フランス語　  □中国語　
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
その他の資格、特技（パソコン・
無線等）はありますか？
(あれば、記入してください。)	

勤務先への連絡は可能ですか？	    □　可　　　　　　　□　不可	

備　考　欄

	
　　　　（記入注意）
　　・複数の項目から回答を選択する場合は、該当する項目にÖを記入してください。
       ※新規登録の場合、判定士番号欄は記入不要です。