年　　月　　日

　京都府知事　様

（届出者）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録証更新届

記	

	判定士登録番号	  第              号	登録年月日	 　　年　 　月　  日	

						
	
※
備　考　欄

	※
登　録　欄
	 　　　 年　　月　　日 	
			 　 第　　　　　　　号 	
　　（記入注意）
　　　１　※印欄は、記入しないでください。
　　　２　登録証を同時に返納してください。
　　　３　写真裏面には、氏名及び撮影年月日を記入してください。（本紙<<写真貼付欄>>と別紙「登録証用紙」に貼付）
　　　４　変更事項が生じたときは、同時に登録事項変更届（第４号様式）を提出してください。

                                                                                 <<写真貼付欄>>

写 真１

６ヶ月以内
無帽、正面
上半身
無背景

縦４㎝×横３㎝