別記様式
具申書
番号
年月日	
京都府知事	殿	
市町村長名
退職消防団員報償規程に基づく報償の具申について
上記のことについて、下記の関係書類を添えて具申します。
記
1
2	具申名簿
個人別調書	(別紙1)
(別紙2)	

別紙1

具申名簿

〇〇	市	
	町	
	村	
調査年月日	昭和	年月日	調査担当者職氏名	　	
団名	階級	氏名	退職年月日	勤続年月数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

別紙2
個人別調書
本籍	(都道府県名のみ)	
現住所	　	
所属	団分	団部	
階級	団員名簿作成時における階級	退職時における階級およびその属していた期間	
	　	　	年月	
ふりがな
氏名	　	生年月日	明治
大正
昭和	年月日	
　	
任免および勤続年数の明細	
年月	階級	勤続年数	除算期間	
任免	年月日
年月日	から
まで	　	年月	年月日
年月日	から
まで	年月	
	年月日
年月日	から
まで	　	年月	年月日
年月日	から
まで	年月	
	年月日
年月日	から
まで	　	年月	年月日
年月日	から
まで	年月	
計	年月	　	
※合算勤続年数	年月	
　	
退職理由	　	
刑罰等の有無	　	
備考	ページ	行目	
退職報償内申	昭和	年月日	
注意事項
1　※印の欄は、記載することを要しないこと。
2　「階級」、「生年月日」、「男・女」及び「退職理由」の欄は、該当するものを□で囲み、退職理由の欄中「その他」に該当する場合には(　)内に理由を記載すること。
3　「除算期間」の欄には、勤務年数から除算すべき期間及びその理由を記載すること。
4　死亡退職者にあつては、退職報償金受給遺族の続柄及び氏名を「備考」欄に記載すること。
5　「退職報償内申」の欄には、退職報償金支払請求年月日を記載すること。
6　「備考」欄には、改氏名による旧姓又は町村合併等による所属団体名変更その他参考となる事項を記載すること。