第5号様式(第7条関係)
(表)
第　　　　号
収去証	10㎝	
　	設置者	住所	　	　		
		氏名	　			
	事業場名、製造所等の別
同上区分	　			
	収去場所	　			
	収去の理由	　			
	品名及び数量	　			
消防法(昭和23年法律第186号)第16条の5第1項の規定により上記のとおり収去します。

年　　月　　日

職　氏　名　　　　　　　　　　印		
13㎝		

(裏)

消防法抜粋

第16条の5第1項	
(この様式は複写とし表一枚は裏面なし)