第10号様式(投票所入場券及び到着番号札)
(投票所入場券)
(表)
何選挙投票所入場券
何市(区町村)選挙管理委員会　印	
選挙人名簿登録番号	第　　　　　　　　　　　　号	
選挙人氏名	何　　　　某
年　月　日生	
投票所	第何投票所　　　　何　何(施設の名称)	
投票の日時	年　　月　　日
　　　　　午前何時より午後何時まで	

(裏)
注意
　1　選挙人は、投票の当日この券を持参して、これと引換えに、到着番号札を受け取り、選挙人名簿の対照及び投票用紙交付所に行つて投票用紙の交付を受けてください。
　2　もし、この券をなくしたり忘れたりしたときは、投票の当日、役場へ行つてその旨を受付に申し出てください。	

(到着番号札)
(何選挙)到着番号札
何投票管理者　印	
選挙人名簿登録番号	第号	
投票所到着	第号	
　備考
　　　投票所入場券を到着番号札と兼用しようとするときは、裏面注意事項中「これと引換えに、到着番号札を受けとり」を「到着番号の記入を受け」に改めて、適宜「到着番号」欄を加えること。