第11号様式(宣言書)(第17条関係)

宣言書

　私は、何市何区何町何番地の選挙人何某であることを宣言いたします。
　(上記の宣言を読み聞かせたところ相違がないから署名いたします。)

　　　　年　　月　　日

何々投票所において　　　　　　　　　　　
選挙人　何某　
(氏名)

	
　備考
　　　(　)内は選挙人が、身体の故障、文盲等のため自ら宣言又は署名することができない場合にのみ記載してください。