第14号様式(投票用紙等使用数及び汚損残余数報告書)

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 何選挙
投票用紙使用数及び汚損残余数報告書　　　　(投票所分)	
　	
用紙名

	①
受領数

	②
使用数
(投票した数)
	残余数	備考	　	
				③汚損数	④未使用数
①－②－③			
	投票用紙	　	　	　	　	　		
	点字投票用紙	　	　	　	　	　		
	仮投票用封筒	　	　	　	　	　		
上記のとおり、汚損残余の投票用紙及び封筒を添えて報告します。
　　　　年　　月　　日
市(区町村)選挙管理委員会委員長　氏名　様
何投票管理者　氏名　印	
備考1　①は、投票管理者が市区町村の委員長から受領した用紙の総数を記入すること。
2　②は、投票箱に入れられた用紙(不在者投票を除く。)の数を記入すること。
3　③は、投票管理者が受領するまで又は受領後保管中若しくは投票の際に汚損した用紙の総数を記入すること。