第21号様式(当選人報告書)(第33条関係)
選挙当選人報告

　　　　年　　月　　日執行	
　	得票数	当選人氏名	住所	生年月日	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
　	　	　	　	　	　	
	有効投票総数	票	左の票数(を定数で除した数)の4分の1(6分の1)の数	票		
	備考	　	　	　		
公職選挙法第101条第1項(第101条の3第1項)の規定により、選挙録を添えて上記のとおり報告します。

　　　　年　　月　　日

京都府選挙管理委員会
委員長　　　　様

選挙(　　選挙区)　　　
選挙長　　　　　　　　　印