別記第1号様式(第5条関係)
職員章再貸与申請書
年　　月　　日
京都府知事　　　　様

氏名　　　　　　　　印
職員章番号　　　　　　番
　　　　年　月　日に貸与を受けました職員章を下記理由により亡失(損傷)しましたので、再貸与を申請します。
記

注　理由は、亡失又は損傷した日時、場所、
状態等について詳細に記入すること。