別記
第1号様式(第5条、第8条関係)
報酬等支払内訳(受領)書
職名	氏名	報酬等月額	勤務1時間当たりの報酬等の額	　	支給額合計	法定控除額	差引支給額	備考	
						所得税	市町村民税	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　本書は、3部複写とし、第1ページは報酬等支払内訳書、第2ページは控え、第3ページは報酬等受領書とします。
　　　　2　報酬等受領書には、備考欄に受領印欄を設けてください。
　　　　3　備考欄には、報酬等計算の基礎となる事項の異動について詳細に記入してください。