別記
第1号様式(規則第3条第2項関係)
代理人選任(解任)届	
年月日	
京都府人事委員会
委員長様	
措置要求者

当局	
〔年月日付けで提出の措置要求〕(年(措)第号事案)について下記の者を代理人に選任(解任)したので届け出ます。	
記	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	連絡先	
(電話)		
	職名又は職業	　		
	代理権の範囲	　		
　	
注1　当局は〔　　〕内の記入を要しません。
2　「代理権の範囲」には、措置要求の取下げを含むかどうかについても明記します。