第3号様式(第4条関係)
測量等実績調書
(登録業種区分)　　　　　　　　　　　
発注者	元請又は下請の別	件名	測量等対象の規模等	業務履行場所のある都道府県名	請負代金の額	着手年月	完成(予定)年月	
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注　1　この表は、登録を受けた業種の各別又はその他営業の種類の各別に作成してください。
　　　2　この表は、直前2年間の主な完成業務及び直前2年間に着手した主な未完成業務について記載してください。
　　　3　下請については、「発注者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載してください。
　　　4　「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載してください。