別記第1号様式(第4条関係)
公舎台帳
索引	　	
所在地	　	
名称	　	設置	　	
		年月日		
用地	国府他	㎡	　	摘要	　	
		・	　			
建物	国府他	本屋	建築	㎡	延べ	㎡	摘要	　	
			面積		面積				
		附属屋	建築	㎡	延べ	㎡			
			面積		面積				
建物構造	　	室数	室　畳	使用料
算出基準	　	
		及び				
		畳数				
使用料	評定	年　月　日	月額　　円	改定	年　月　日	月額　円	
	年月日						
	改定	年　月　日	　	改定	年　月　日	　	
	改定	年　月　日	　	改定	年　月　日	　	
	改定	年　月　日	　	改定	年　月　日	　	
使用者	使用許可年月日	入舎年月日	退舎年月日	摘要	
所属名	職名	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
注　用地及び建物の摘要欄には、借地又は借家の場合は、その所有者の住所氏名、賃借料、借上期間等を記入すること。