第5号様式(第14条関係)

退舎届

年　　月　　日

京都府知事	様	
(地方機関の長)		

転居先

氏名

下記のとおり　　　　年　　月　　日に退舎しますから届け出ます。

記

1　公舎の名称

2　所在地

3　所属及び職氏名

4　退舎理由