年　月　日提出

宛　	販売業者の住所及び氏名	印　	
	事務所又は事業所の所在地及びその名称	　	
	この申告に応答する係及び氏名並びに電話番号	係　　　　　　　
局　　　　　番	
軽油引取税納付申告書	
申告すべき課税標準量	税　　　　　　率	この申告によつて納付する税額	
キロリツトル	1キロリツトルにつき
2,000円	円	
上記軽油の引取
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日　　　	
上記軽油の引取を行
つた相手方の住所及
び氏名又は名称	　	
申告期限	年　　月　　日	納付予定日	年　　月　　日	
参　考
　1　取扱石油製品の種類
　2　石油製品の貯蔵設備の概要
　3　京都府石油協同組合への加入の有無