年　月　日提出

宛　	販売業者の住所及び氏名	印　	
	事務所又は事業所の所在地及びその名称	　	
軽油引取税にかかる徴収猶予の申請書	
申告した税額	円	徴収猶予を受けようとする金額の総額	円	
区分	徴収猶予を受けようとする額	徴収猶予を受けようとする期間	
3万円をこえ8万円までの部分の税額	　	年　　　月　　　日まで	
8万円をこえ15万円までの部分の税額	　	年　　　月　　　日まで	
15万円をこえる部分の税額	　	年　　　月　　　日まで	
計		　	
徴収猶予を必要とする理由	　	
提供することができる担保の種類及び担保物の価額