外客の飲食及び宿泊に関する申告書	
年　　月　　日提出
あて	特別徴収義務者の住所又は所在地及び氏名又は名称、代表者の氏名	印	
経営場所の名称	　	登録番号	特別徴収義務者第　号	かかる期間
申告事項に	
年　　月　　日から

年　　月　　日まで	
			国際観光ホテル第号			
非課税飲食及び宿泊の料金額	区分	人員	料金額	摘要	
	飲食料金	人	円	　	
	宿泊料金	　	　	　	
	計	　	　	　	
証明する事項
に規定する飲食及び宿泊であることを
(昭和年法律第号)附則第条
地方税法の一部を改正する法律