年　　月　　日提出

あて	特約業者、元売業者又は小売業者の住所及び氏名	印	
	事務所又は事業所の所在地及びその名称	　	
	この申告に応答する係及び氏名並びに電話番号	係　　　　　

局　　　　番	
軽油引取税納付申告書	
申告すべき課税標準量
(イ)又は(ホ)	税率	この申告によつて納付する税額	
キロリツトル
・	1キロリツトルにつき
2,100円	円	
特約業者又は元売業者の場合	特約業者又は元売業者が譲渡した軽油の数量　(イ)	キロリツトル

・	小売業者の場合	小売業者が小売業者等の管理する貯蔵場等に所有している軽油の数量
(ロ)	キロリツトル

・	
	上記軽油の譲渡年月日		特約業者、元売業者又は小売業者以外の者から保管を委託されている軽油の数量　(ハ)	・	
	年　　　　月　　　　日				
	特約業者又は元売業者が譲渡を受けた軽油の数量	キロリツトル

・
		免税証に記載された免税軽油の数量(ニ)	・	

				計
(ロ)＋(ハ)＋(ニ)
(ホ)	・	
	上記軽油の譲渡を受けた年月日		上記(ロ)の軽油の引取年月日	
				
	年　　　　月　　　　日		年　　　　月　　　　日	
				
	上記軽油の譲渡を受けた相手方の住所及び氏名又は名称		上記(ロ)の軽油の引取を行なつた相手方の住所及び氏名又は名称	
				
	　		　	
				
申告期限	年　　　月　　　日		上記(ニ)の免税証による免税軽油の引渡年月日	
納付予定日	年　　　月　　　日		年　　　月　　　日	
参考
　1　取扱石油製品の種類
　2　石油製品の貯蔵設備の概要
　3　京都府石油協同組合への加入の有無