年　　月　　日提出　

あて　	特約業者、元売業者又は小売業者の住所及び氏名	印　	
	事務所又は事業所の所在地及びその名称	　	
軽油引取税にかかる徴収猶予の申請書	
申告した税額	円	徴収猶予を受けようとする金額	円	
徴収猶予を受けようとする期間	年　　　　月　　　　日まで　　　　	
徴収猶予を必要とする理由	　	
提出することができる担保の種類及び担保物の価額