第14号の2様式(第8条関係)
領収済通知書	納付書	領収証書	
加入者名	　	口座番号	　	合計金額	　	　	　	加入者名	　	　	　	納付番号	　	
収納機関番号	　	納付番号	　	確認番号	　	納付区分	　			口座番号	　			年度	　	税目	　	
会計	一般会計歳入	会計年度	　	税目	　	事務所	　	年度	　			納付番号	　			税額	円	
　			確認番号	　	納付区分	　			延滞金額	円	
			税額	円			　	　	

住所

氏名	　			延滞金額	円			　	　	
				　	　			合計金額	円	
				　	　			納税者氏名	　	
				合計金額	円			　上記のとおり領収しました。	
				年度	　	税目	　				
				納税者氏名	　				
				　				
	　	領収日付印			　	領収日付印			　	領収日付印	
税額	円	　		　				　				　	
延滞金額	円	　											
　										
　	　	　	
備考　この様式は、必要に応じ事項の配列の順序を変更し、又は加除をすることができる。