第16号様式(第8条関係)
(表)
払込書	　	払込済通知書	
口座番号	　	加入者	　		口座番号	　	加入者	　	
第号	市区町村		第号	市区町村	
年度			年度		
一般会計歳入			一般会計歳入		
府税	個人の府民税		府税	個人の府民税	
区分	払込額		区分	払込額	
税額	現年課税分	億	千	百	十	万	千	百	十	円		税額	現年課税分	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
	滞納繰越分	　	　	　	　	　	　	　	　	　			滞納繰越分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
加算金額	過少申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　		加算金額	過少申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	不申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　			不申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	重加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　			重加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ただし、　　　年　　　月分
上記の金額を払い込みます。		ただし、　　　年　　　月分
上記の金額を領収しましたから通知します。	

年月日	領収日付印	　		
年月日
	領収日付印	　	
	　				　		
　			　	
備考　この様式は、必要に応じ事項の配列の順序を変更し、又は加除することができる。

領収証書	
口座番号	　	加入者	　	
第号	市区町村	
年度		
一般会計歳入		
府税	個人の府民税	
区分	払込額	
税額	現年課税分	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
	滞納繰越分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
加算金額	過少申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	不申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	重加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ただし、　　　年　　　月分
上記の金額を領収しました。	

年月日	領収日付印	　	
	　		
　		

(裏)
　	府民税に係る徴収金の払込額算出の基礎	
	年度	月分	
	個人の府民税に係る徴収金の払込額	前回までの累計額	当月分	計	
		円	円	円	
	金の徴収済額　　　　　　　
税及び市町村民税に係る徴収
当月中に徴収した個人の府民	区分	現年課税分	滞納繰越分	計	
		税額	円	円	円	
		過少申告加算金額	　	　	　	
		不申告加算金額	　	　	　	
		重加算金額	　	　	　	
		延滞金額	　	　	　	
		計	　	　	　	
	た額　　　　　　　　　
金として還付又は充当し
同上の額の中から過誤納	税額	　	　	　	
		過少申告加算金額	　	　	　	
		不申告加算金額	　	　	　	
		重加算金額	　	　	　	
		延滞金額	　	　	　	
		計	　	　	　	
	払込あん分率	当該年度の前年度	0．	
		当該年度	0．	
		　	　	
	摘要	
	　	

府民税に係る徴収金の払込額算出の基礎	
年度	月分	
個人の府民税に係る徴収金の払込額	前回までの累計額	当月分	計	
	円	円	円	
金の徴収済額　　　　　　　
税及び市町村民税に係る徴収
当月中に徴収した個人の府民	区分	現年課税分	滞納繰越分	計	
	税額	円	円	円	
	過少申告加算金額	　	　	　	
	不申告加算金額	　	　	　	
	重加算金額	　	　	　	
	延滞金額	　	　	　	
	計	　	　	　	
た額　　　　　　　　　
金として還付又は充当し
同上の額の中から過誤納	税額	　	　	　	
	過少申告加算金額	　	　	　	
	不申告加算金額	　	　	　	
	重加算金額	　	　	　	
	延滞金額	　	　	　	
	計	　	　	　	
払込あん分率	当該年度の前年度	0．	
	当該年度	0．	
	　	　	
摘要