第30号様式
　	個人の府民税滞納額調書(　　年度)	市区町村	
整理番号	　			
職業	調定額	区分	均等割額	所得割額	計	納期	区分	第一期	第二期	第三期	第四期	発付年月日督促状	1	年	月	日	
　		府民税	円	円	円		期限	・	・	・	・		2	　	　	　	
		市町村民税	　	　	　								3	　	　	　	
							税額	円	円	円	円						
		計	　	　	　								4	　	　	　	
	滞納繰越額	年月日	税額	延滞金	
				調定済分	調定未済分	調定済分	調定未済分	
		　	　	　	徴収済額	円	調定額	円	基本額×期間	調査額	円	基本額×期間	
					徴収未済額	　	徴収済額	　	円×　日
円	徴収済額	　	円×　日
円	
					督促手数料	　	徴収未済額	　		徴収未済額	　		
所在氏名	徴収額	摘要	年月日	税額	延滞金	延滞加算金	徴収金額合計	内訳	照合	
　				徴収額	徴収未済額	日数	算出額	徴収額	日数	算出額	徴収額		府税	市町村税		
		繰越	　	　	　	円	円	日	円	円	日	円	円	円	円	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		督促手数料	　	　	　	　	　			あん分率	　	　	　	
　	備考	　	収納印	　	
〔註〕　1　市町村長は、市町村民税の徴収原簿に基いて記入すること。
2　市町村長は、この報告書を作成したときは、市町村民税の徴収原簿は滞納繰越額を報告した旨を明記すること。
3　この報告書には一連番号を付し、件数、税額その他必要な事項を記載した総括表を添付して提出すること。