別表12(第7条関係)
ゴルフ場利用税調定額報告書(　　年度)
年　　月　　日現在
事務所　　
広域振興局　　
1　ゴルフ場利用税調定額
区分	現年度分	過年度分	
	件数	人員	税額	件数	人員	税額	
前回報告に係る累計	件	人	円	件	人	円	
年　　月から
月まで	　	　	　	　	　	　	
累計	　	　	　	　	　	　	
2　ゴルフ場ごとの利用人員、税額調べ(　　年　　月分～　　月分)
区分

名称	利用人員	調定税額	
	月	月	月	合計		
	会員	非会員(ビジター)	計	会員	非会員(ビジター)	計	会員	非会員(ビジター)	計			
	メンバー			メンバー			メンバー					
		平日	土曜日	日曜・祝祭日	小計			平日	土曜日	日曜・祝祭日	小計			平日	土曜日	日曜・祝祭日	小計				
　	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	円