第40号の2様式(第21条の2関係)
　免税証交付返納簿　
№　　　　　　　　
受入
交付　年　月　日
返納	受入	払出	免税軽油使用者証の番号	免税軽油使用氏名又は名称	免税軽油の用途	処分	受払差引
数量	
	数量	(交付、返納)
した免税証				年　月　日		
						番号及び数量		
		リットル券	番号	数量				理由		
・　　・	枚	　	から

まで	枚	第号	　	　	・　　・	枚	
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・　　・	枚	　	から

まで	枚	第号	　	　	・　　・	枚	
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・　　・								　		
・　　・	枚	　	から

まで	枚	第号	　	　	・　　・	枚	
・　　・								　		
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・　　・	枚	　	から

まで	枚	第号	　	　	・　　・	枚	
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まで	枚	第号	　	　	・　　・	枚	
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・　　・	枚	　	から

まで	枚	第号	　	　	・　　・	枚	
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