第64号の3様式(第31条の2関係)
受託徴収金1人別整理簿
納税者又は特別徴収義務者	年度	　	　	　	　	　	
	整理簿番号	　	　	　	　	　	
		
	嘱託庁　(　　年　　月　　日付け　第　　　号)	
元年度	税目	納期限	督促状発付	嘱託までの経過	当初調定　　　　　　円	記事	
					変更後調定		
課税客体・課税標準・税率等
				
		徴収済		
		嘱託		
年度	受入(払出)
年月日	納付月日	摘要	区分	受託額	受入額	受入未済額	払出額	残額
(払出未済額)	
　	年　　　月　　　日　受託決定	　	円	円	円	円	円