第72号様式
検印	　	
納付(納入)受託報告書兼納付(納入)委託整理簿	
委託者
納税者
特別徴収
義務者	住所	　	完結	所(局)長	　	課長	　	係長	　	回議	　	主任	　	
	氏名	　												
証券の種類	券面金額	支払人	支払期日	振出人	住所	取立費用	再委託	納付(入)	不渡	記事	整理番号	
								領収証書交付				
記号番号		支払場所			氏名				証券返還	年月日	事項		
　	円	　	　	　	　	　	円	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	　		
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納付(納入)委託を受ける徴収金	年度	税目	納期	税額	加算金額	延滞金	滞納処分費	合計	備考	
			納期限							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	円	　	
			　																																		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　																																		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　																																		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　																																		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　																																		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　																																		
検査	所(局)長	　	課長	　	係長	　	照合	引受	記事	　	上記のとおり納付(納入)を受託しました。

　　　　年　　月　　日

分任出納員
　　徴税吏員　　　　　　　　　　　　印	
							　	　				
												
　徴収	猶予決議書第　　　号	引受	年　　月　　日				
　換価							
記号	号	番号	第　　　　号