第73号様式
	受託証券　第　　　号			受託証券　第　　　号	
受託証券再委託書			受託証券保管証書	
証券の種類	　			証券の種類	　	
証券の記号番号及び券面金額	　	円			証券の記号番号及び券面金額	　	円	
支払人	　			支払人	　	
支払期日	　　　　年　　　　月　　　　日			支払期日	　　　　年　　　　月　　　　日	
支払場所	　			支払場所	　	
振出月日	　　　　年　　　　月　　　　日			振出月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
振出人	住所	　			振出人	住所	　	
	氏名	　				氏名	　	

　　上記の証券を別添の納付書(納入書)に記載の徴収金の納付(納入)のため委託します。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

印

　　　取扱銀行　　様			
　　上証の証券を確かに保管します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

取扱銀行

　　　　　　　　　　様