第74号様式(第39条関係)
徴収嘱託決議書兼嘱託整理簿	整理番号	第　　　　　号	
嘱託決定	所(局)長	課長	係長	主任	1人別徴収簿	納税整理票	嘱託集計簿	
	　	　	　	　	　	　	　	
嘱託庁	　	起案	決裁	施行	
		　	　	　	
処理てん末	　	
納税者又は特別徴収義務者	現住所又は財産所在地	　	
	課税地	　	
	氏名	　	
徴収簿番号	年度	期(月)別	税目	納期限	当初賦課額	徴収済額	嘱託額	
　	　	　	　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
留意事項