第75号様式(第39条関係)
徴収金徴収嘱託書	整理番号	第　　　　　号	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　殿
	
事務所
広域振興局	長　印　	

下記の徴収金の徴収を嘱託します。	
納税者又は特別徴収義務者	現住所又は財産所在地	　	
	課税地	　	
	氏名	　	
徴収簿番号	年度	期(月)別	税目	納期限	当初賦課額	徴収済額	嘱託額	
　	　	　	　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
留意事項	　	
担当	課　　　　　係　　　　　電話