第79号様式(第41条関係)
徴収金徴収通知書	

年　　月　　日　

　　(嘱託庁)
　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
事務所
広域振興局	長　印　	

　　　年　　月　　日付け　　第　　号により徴収の嘱託を受けた徴収金を、下記のとおり徴収し、別途送金手続を行つたので通知します。	
納税者又は特別徴収義務者	住(居)所	　	
	氏名	　	
徴収済額の内訳	年度	税目	期(月)別	税額	加算金額	延滞金額	合計	
	　	　	　	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
　	　	
備考