別記
第1号様式(第2条関係)
理学療法士等修学資金貸与申請書
勤務希望施設	　	
将来取得する資格	　	
貸与希望額	月額　　　　　　円	
貸与希望期間	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで	
本人	現住所	　	
	　　　　　　　	年　　　　月　　　　日生	
	在学学校養成施設	第　　　　学年在学中
入学　　年　　月　　日・卒業予定　　年　　月　　日	
	学歴
(中学以上を古い方から記載すること)	年　　月　　日　　　　学校　　　　学年(卒業、中退)
年　　月　　日　　　　学校　　　　学年(卒業、中退)
年　　月　　日　　　　学校　　　　学年(卒業、中退)	
連帯保証人	現住所	　	　	
	　　　　　　　	年　　月　　日生	年　　月　　日生	
	職業	　	　	
	本人との関係	　	　	
京都府立社会福祉施設理学療法士等修学資金の貸与に関する条例により上記のとおり修学資金を貸与されるよう申請します。なお、修学資金の貸与を受けたうえは、同条例および同条例施行規則を守り、卒業後ただちに指定された社会福祉施設に勤務することを誓約します。
年　　　　月　　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
京都府知事　殿
上記の者が上記修学資金の貸与を受けたうえは、連帯して修学資金返還の責めを負い、かつ、届出その他の義務について誠実にこれを履行することを誓約します。
年　　　　月　　　　日
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印