第5号様式(第2条関係)
ケース開始記録票
記載事項	1　申請受理までの経過(申請月日、役場受理月日、広域振興局受理月日等)
2　申請理由　　　　　　3　家庭の状況
4　疾病の状況　　　　　　5　収入の状況
6　民生委員等の意見　　　　　7　処遇方針
8　措置	
申請受理までの経過	　	
申請受理月日	年　　　　月　　　　日	
役場受理月日	年　　　　月　　　　日	
広域振興局受理月日	年　　　　月　　　　日