第10号様式(第2条関係)
医療扶助決定調書
医療扶助決定伺	別添保護(変更)申請書又は要否意見書に基づき右の者の医療扶助を下記のとおり決定し、必要な給付(券)及び要否意見書を発行してよろしいか。	単給・併給別	・　　　　　　・	単併	
			・　　　　　　・	単併	
			・　　　　　　・	単併	
			・　　　　　　・	単併	
		患者名	　	年齢	歳	歳	
					歳	歳	
月日決裁年	局長	室長・査察指導員及び医療事務担当者	月日起案年	月日決定年	担当員	決定事項	理簿申請受	助台帳医療扶	カード統計	帳支給台	
						種類	内容					
・　・	　	　	・　・	・　・	　	開・変	歯・そ入・外・	〇	　	　	　	　	
・　・	　	　	・　・	・　・	　	廃・変	死治・中・		　	　	　	　	
								　					
・　・	　	　	・　・	・　・	　	開・変	歯・そ入・外・	〇	　	　	　	　	
・　・	　	　	・　・	・　・	　	廃・変	死治・中・		　	　	　	　	
								　					
・　・	　	　	・　・	・　・	　	開・変	歯・そ入・外・	〇	　	　	　	　	
・　・	　	　	・　・	・　・	　	廃・変	死治・中・		　	　	　	　	
								　					
・　・	　	　	・　・	・　・	　	開・変	歯・そ入・外・	〇	　	　	　	　	
・　・	　	　	・　・	・　・	　	廃・変	死治・中・		　	　	　	　	
								　					
・　・	　	　	・　・	・　・	　	開・変	歯・そ入・外・	〇	　	　	　	　	
・　・	　	　	・　・	・　・	　	廃・変	死治・中・