第11号様式(第2条関係)
地区	　	1単・併	3単・併	　	
		2単・併	4単・併	医療扶助台帳	保護開始日	年　　月　　日	
ケース番号	第　　　　　号	世帯主	　	続柄	　	氏名	(　　歳)
年　　月　　日生	男・女	住所	　	
結核入院及び精神通院医療関係	入院承認状況	他法社保給付関係	
区分	承認・非承認
(予・病)	患者票番号	有効期間	医療の種類	備考	区分	期間	種別	(継続給付)	
結・精	承・不(予・病)	　	・　　・　　から
・　　・　　まで	　	　	結・精・他	・　　・　　から
・　　・　　まで	
・　・取得
・　・喪失	　	
結・精	承・不(予・病)	　	・　　・　　から
・　　・　　まで	　	　	結・精・他	・　　・　　から
・　　・　　まで			
結・精	承・不(予・病)	　	・　　・　　から
・　　・　　まで	　	　	結・精・他	・　　・　　から
・　　・　　まで			
結・精	承・不(予・病)	　	・　　・　　から
・　　・　　まで	　	　	結・精・他	・　　・　　から
・　　・　　まで			
結・精	承・不(予・病)	　	・　　・　　から
・　　・　　まで	　	　	結・精・他	・　　・　　から
・　　・　　まで			
傷病名	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	治中	・　・	備考	
													治中	・　・		
	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	治中	・　・		
　													入外歯そ		
傷病名	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	治中	・　・	備考	
													治中	・　・		
	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	治中	・　・		
　													入外歯そ		
傷病名	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	治中	・　・	備考	
													治中	・　・		
	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	治中	・　・		
　													入外歯そ		
傷病名	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	治中	・　・	備考	
													治中	・　・		
	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	治中	・　・		
　													入外歯そ